Lompat ke konten Lompat ke sidebar Lompat ke footer

Format Surat Keterangan Maut Dtks Desa

download image

 Keuchiek Gampong Juli Tambo Tanjong Kecamatan Juli Kabupaten Bireuen dengan ini menerangk Format Surat Keterangan Kematian DTKS Desa


KOP DESA


SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 387 / 2003 / V / 2020


Saya yang bertanda tangan dibawah ini Keuchiek Gampong Juli Tambo Tanjong Kecamatan Juli Kabupaten Bireuen dengan ini menerangkan bahwa:
Nama                                : .............
Jenis Kelamin                    : .....................
Tempat/Tgl. Lahir             : .................
Umur                                 : ................ TAHUN
Agama                              : ISLAM
Pekerjaan                          : PELAJAR/MAHASISWA
Alamat                              : DESA JULI TAMBO TANJONG KEC. JULI KAB. BIREUEN

Telah Meninggal Dunia pada:
Hari                                   : ..............
Tanggal Meninggal         : ....................
Bertempat Di                    : ..................
Disebabkan Karena          : ....................
Dimakamkan DI               : DESA JULI TAMBO TANJONG KEC. JULI KAB. BIREUEN

Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan informasi pelapor:
Nama                                : ................................
Jenis Kelamin                    : ............................. 
NIK                                   : ............................

Hubungan Pelapor dengan yang meninggal: ANAK KANDUNG

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami perbuat dengan bekerjsama untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.

Dikeluarkan di           :  Juli Tambo Tanjong
Pada Tanggal             :  16 MEI 2020
                                                                       
         Keuchiek Juli Tambo Tanjong



=====================

download image