Lompat ke konten Lompat ke sidebar Lompat ke footer

Surat Pernyataan Kesediaan Dikarantina Mampu Berdiri Diatas Kaki Sendiri

download image
Surat Pernyataan Kesediaan Dikarantina Mandiri Surat Pernyataan Kesediaan Dikarantina Mandiri


SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DIKARANTINA MANDIRI


Saya yang bertandatangan di bawah ini :

- Nama : 

- NIK : 

- KTP asal : 

- Alamat : 

Kel/Desa :…………..……....….. Kec : ……….……..….……...

Kota : ………………………. Prov : ………………………….
- No Telp : 

- Pekerjaan : 

Menyatakan bersedia di karantina selama 14 (empat belas) hari ditempat yang di tunjuk oleh gugus peran percepatan penanganan COVID-19 tingkat provinsi dan/atau tingkat kota/kabupaten manajemen atas biaya sendiri dan tidak akan menuntut terhadap pihak manapun atas ongkos yang telah dikeluarkan serta bersedia menaati semua ketentuan di daerah karantina



……., …………..…….…. 2020



TTD

(Materai 6000) 


(……………………….)

Selengkapnya: Download Surat Pernyataan Kesediaan Dikarantina Mandiri. UNDUH DISINI
download image