Teladan Surat Permohonan Menjadi Anggota Bpd
Perihal : Permohonan Menjadi Anggota BPD
Kepada
Yth. Panitia Pemilihan BPD
Desa ................... Kecamatan ........... Kabupaten .............
Di
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ...............................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .........................., ..................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
Berdasarkan Pengumuman Panitia Pemilihan BPD tanggal ......................, bareng ini saya mengajukan permohonan untuk mampu diseleksi menjadi anggota Badan Permusyawaratan Desa ………. Kecamatan …….. Kabupaten ......................... abad ………- ……..
Untuk melengkapi permintaan tersebut, bareng ini aku lampirkan syarat-syarat yang diperlukan sebagai berikut :
- Foto copy KTP;
- Fotokopi ijazah terakhir yang dilegalisir;
- Pas Foto 4x6 berwarna;
- Daftar Riwayat Hidup;
- Surat Keterangan Berbadan Sehat;
- Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
- Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
- Surat Pernyataan Bukan selaku Perangkat Pemerintah Desa;
- Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan selaku anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD);
- Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjabat sebagai Anggota BPD selama 3 (tiga) kali secara berturut-turut atau tidak secara berturut-turut;
- Surat Pernyataan Bertempat Tinggal di kawasan Pemilihan;
- ............................. Dan seterusnya*
Demikian surat permintaan ini saya ejekan. Atas perhatian dan kebijaksanaannya aku ucapkan terima kasih.
Hormat aku,
........................
